ACTITUD ANTE HEMORRAGIAS POR ANTICOAGULANTES ORALES EN URGENCIAS
Existe una tendencia a minimizar la capacidad de generar hemorragias por parte de los anticoagulantes directos que, inevitablemente, favorece la toma de decisiones inadecuadas o peligrosas. Los diferentes ensayos muestran una menor tasa de hemorragias intracraneales que con antivitamina K, sin embargo el riesgo hemorrágico continúa siendo notable. Exponemos un caso clínico real que ilustra perfectamente esta situación, así como la necesidad de un conocimiento claro sobre cómo actuar, fundamentalmente en los servicios de urgencias, que es donde se van a plantear los problemas (el médico prescriptor rara vez va a afrontar la hemorragia, por lo que su tarea debería ser instruir extensamente al paciente respecto a las medidas a emplear en base a la literatura y los medios disponibles).
CASO CLÍNICO: Paciente de 76 años afecto de fibrilación auricular, en tratamiento anticoagulante con Dabigatrán, que acude a un hospital de tercer nivel presentando un notable hematoma en muslo derecho y hemoglobina de 8 g/dl. (no constaban controles previos de Hemoglobina desde el inicio del tratamiento anticoagulante). En el servicio de urgencias se solicita un tiempo de protrombina (INR) que muestra un resultado normal (12 segundos e INR 1,1) por lo que, asumiendo erróneamente que el paciente no estaba anticoagulado a niveles de riesgo, es enviado de nuevo a su domicilio sin retirar el Dabigatrán. Tres días más tarde el paciente acude a urgencias en una clínica privada presentando un enorme hematoma en el muslo derecho con síndrome compartimental. La hemoglobina del paciente era en ese momento de 4 g/dl. El paciente requirió tratamiento inmediato con transfusión de urgencia, drenaje quirúrgico del hematoma y control de la hemostasia con plasma y antifibrinolíticos (Ácido tranexámico), además obviamente, de la retirada del Dabigatrán.
Comentarios a este caso real: En cualquier paciente recibiendo tratamiento anticoagulante, que presente un cuadro hemorrágico no contenible, debe detenerse inmediatamente el tratamiento anticoagulante y tratar de restablecer una hemostasia normal de la forma más rápida posible. Es imprescindible conocer qué pruebas de laboratorio se alteran con cada anticoagulante; que nos permitirán conocer si en el paciente aún circulan dosis elevadas del mismo. En este caso concreto del Davigatrán, el tiempo de protrombina y el INR no son lo suficientemente sensibles. Si se hubiese realizado un APTT o un tiempo de trombina, los resultados habrían estado muy alterados y el médico habría sabido que el paciente estaba profundamente anticoagulado.
MANEJO DE HEMORRAGIAS EN PACIENTES TOMANDO ANTICOAGULANTES ORALES:
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HEMORRAGIAS MENORES. Medidas generales habituales (compresión mecánica, cirugía, transfusión si se requiere), y diferir la siguiente dosis del anticoagulante hasta control del proceso hemorrágico. Considerar el uso de Tranexámico 1 g/ iv/ día y DDAVP 0,3 µg por kilo de peso. Implica asimismo el estudio del origen de la hemorragia (gastroscopia, colonoscopia, etc.)
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En HEMORRAGIAS con RIESGO VITAL y fundamentalmente en hemorragia intracraneal. Dependiendo del anticoagulante los datos de laboratorio varían profundamente. En cuanto a las medidas a tomar, si no se tiene la posibilidad de utilizar un antídoto específico, los tratamientos en líneas generales son muy similares.
SINTROM o WARFARINA. Para detectar el efecto anticoagulante, el test de elección es TP o INR. El APTT no lo detecta. Hay que tener en mente siempre que un paciente con un INR en rango terapéutico significa que está completamente anticoagulado. La hemostasia no se normaliza hasta que el INR es de 1,0 Tratamiento: medidas generales, transfusión de sangre y plasma según necesidades y fundamentalmente infusión de Complejo de Protrombina para obtener una hemostasia normal,(Prothromplex, Octaplex o Beriplex intravenoso a dosis de. 40 – 50 UI por kilo de peso). Importante: Hay que tener en cuenta que gran parte de la literatura muestra poco interés en estos complejos. Es consecuencia de que durante décadas en USA, se ha fabricado un complejo de protrombina que a diferencia del fabricado en Europa carece de factor VII, porque estaba solamente destinado a tratar la hemofilia B. Por tanto era ineficaz para revertir la anticoagulación por Warfarina o Sintrom. Considerar el uso de Tranexámico 1 g/ iv/ día y DDAVP 0,3 µg por kilo de peso.
DABIGATRÁN. Para detectar su presencia, los test a realizar son el APTT y el tiempo de trombina pues son muy sensibles. El tiempo de protrombina e INR, NO son sensibles al Dabigatrán. Tratamiento: medidas generales más concentrado de Protrombina intravenoso a dosis de 40 – 50 UI/kg. Considerar el uso de Tranexámico 1 g/ iv/ día y DDAVP 0,3 µg por kilo de peso. Alternativamente y como primera medida si estuviera disponible, el antídoto específico: IDARUCIZUMAB (PRAXBIND®) 5 gramos intravenoso.
RIVAROXABÁN , APIXABÁN y EDOXABÁN. Para detectarlos es preciso determinar actividad anti FACTOR Xa. Este test es sensible a los tres. El tiempo de protrombina o INR, en general es un test muy poco sensible. Tratamiento: medidas generales más concentrado de Protrombina a dosis de 50 UI/ kg, iv Considerar el uso de Tranexámico 1 g/ iv/ día y DDAVP 0,3 µg por kilo de peso. Alternativamente y como primera opción si se dispone de ellos, ANDEXANET, o CIRAPANTAG (aún en ensayos). Estos inhibidores específicos son de acción inmediata.
NOTA: en el caso presentado se utilizaron antifibrinolíticos, concretamente Tranexámico. El uso de antifibrinolíticos no está claramente establecido. Sin embargo un estudio reciente en hemorragias intracraneales de origen traumático (CRASH-2), señala que su uso precoz (en las primeras 3 horas) disminuye la mortalidad por cualquier causa y no incrementa el riesgo trombótico. Algunos autores en base a los resultados de este y otros estudios señalan el posible interés en el uso de Tranexámico en hemorragias de cualquier tipo, pero fundamentalmente intracraneales en pacientes anticoaguladados.
Dr. Juan Manuel Díaz Cremades
