Comentarios sobre los nuevos anticoagulantes, a comienzos del 2019. Una puesta al día.
En los últimos años la aparición de los llamados nuevos anticoagulantes orales y posteriormente anticoagulantes orales de acción directa (DOAC-ACOD), comercialmente denominados Pradaxa, Xarelto, Eliquis y Lixiana, ha ido seguida de su incorporación progresiva a la práctica clínica, desplazando al tradicional Sintrom y a la Warfarina. En la actualidad en nuestro país ya constituyen más de un 25% de los tratamientos anticoagulantes.Su principal limitación podemos decir que es básicamente económica. Son caros, y teniendo en cuenta la ingente cantidad de personas que precisan anticoagulación, más de 1 millón de personas en España solo en arritmias (fibrilación auricular), constituye un importante gasto sanitario.
Esta es una cifra que va en progreso, pues los métodos diagnósticos permiten reconocer mejor esta patología en un mayor número de personas. De ese millón previsible de pacientes, al menos 90.000 estarían sin diagnosticar.
Los nuevos anticoagulantes son cómodos de administrar, puesto que son estables y no precisan control. Además, los primeros estudios amplios sobre su funcionamiento en la vida real han mostrado que los resultados en cuanto a eficacia antitrombótica y seguridad hemorrágica son al menos tan buenos como prometían los estudios iniciales.
Por otra parte hay que comentar que un problema pendiente como es la falta de un antídoto específico que permita actuar más eficazmente frente a problemas hemorrágicos parece parcialmente resuelto, pues si bien disponemos en el mercado de un antídoto para el Dabigatran, los anunciados para Xarelto, Eliquis y Edoxaban, existen pero no acaban de estar disponibles.
En la parte negativa hay que tener en cuenta que a medida que nos vamos acostumbrando a estos productos y a su comodidad, van apareciendo también nuevos estudios que señalan algunos puntos aparentemente conflictivos.
De estos estudios, quizás lo más destacado y novedoso a mi juicio sea el hallazgo de que cuando se valoran analíticamente los niveles en sangre de estos nuevos anticoagulantes orales, se encuentra que en la mayor parte de individuos que han vuelto hacer una trombosis o una embolia a pesar de estar tomándolos de forma correcta, sus niveles al final del día y antes de la siguiente dosis, son más bajos que en los pacientes que no han sufrido problemas de retrombosis.
Sin duda son estudios preliminares y es preciso ampliarlos, pero en principio parecen señalar que no todo el mundo va a beneficiarse de la misma dosis del fármaco tal y como los utilizamos en la actualidad.
Esto podría significar, en caso de confirmarse claramente, que habría que dosificarlos al menos tras las primeras semanas de tratamiento, y establecer unas dosis individualizadas.
La dosificación en el caso de los que actúan inhibiendo el factor Xa, es decir Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) y Edoxaban, es fácilmente realizable en laboratorios hematológicos mediante un test asequible que mide la actividad anti factor Xa. En el caso del Dabigatran (Pradaxa ) que actúa por otro camino inhibiendo la trombina, la medida de actividad está menos claramente establecida.
Esto en principio no quiere decir que exista la necesidad de un control permanente como con el Sintrom o la Warfarina pues, dado que son estables, una vez establecida la dosis individualizada no debería ser necesario realizar más controles (aunque se recomienda una analítica general y una visita de control al menos cada seis meses).
Otra importante noticia ha sido el constatar su escasa utilidad, inferior a Sintrom y Warfarina, en pacientes con prótesis valvulares metálicas. No es un gran problema pues se trata de un grupo muy limitado de pacientes.
Finalmente han aparecido algunos estudios en los que se constata la presencia de trombos en la orejuela auricular y en la aurícula izquierda en pacientes afectos de fibrilación auricular, a pesar de estar recibiendo estos nuevos anticoagulantes. Esto podría plantear dudas sobre la realización de cardioversión sín ecocardiografía transesofágica en estos pacientes.
En conclusión, los nuevos anticoagulantes directos son un gran avance, pero aún quedan terrenos por explorar y es posible que no sean igual de eficaces para todos los pacientes.
