¿Es útil la Heparina en abortos de repetición?
Análisis
El uso de Heparina de bajo peso molecular en mujeres con abortos de repetición se remonta a los años 90, cuando investigadores ingleses empezaron a utilizarla junto con aspirina, en abortadoras de repetición en las que se detectaban anticuerpos antifosfolípido.Ante los buenos resultados iniciales en un 70% de los embarazos, su utilización se extendió posteriormente a situaciones de trombofilia congénita (mujeres con cantidades insuficientes de reguladores de la coagulación que hacen con facilidad trombosis espontáneas),e incluso sin demasiado fundamento, a otros casos en los que los abortos de repetición no se podían relacionar con ninguna circunstancia demostrable.
La literatura científica al respecto esta plagada de contradicciones, y abundan tanto los artículos que defienden su uso, como los que lo desaconsejan, siendo la doctrina más aceptada por el momento, la recomendación de NO utilización de heparina, a excepción de embarazos en mujeres con anticuerpos antifosfolípido.
Aunque desde hacía años había dejado de interesarme por el tema debido a esta literatura crecientemente confusa, ante la petición, hace tres años, de algunos ginecólogos y de pacientes decididas a recibir heparina aunque no hubiese garantías de éxito, acepté controlar la administración de heparina, pero a diferencia de lo que habitualmente se ha venido haciendo, lo hice midiendo los niveles de heparina en sangre y ajustando la dosis para mantener cifras de factor anti Xa en sangre de aproximadamente 0,3 UI/mL y en cualquier caso no inferiores a 0,2 UI/mL a lo largo de todo el embarazo.
A pesar de mis objeciones iniciales por las guías más recientes, asumí que iba a ser mejor realizar un tratamiento controlado por un hematólogo, con experiencia en el manejo de anticoagulantes.
El primer resultado en una joven con historial de tres abortos previos, fue un embarazo sin problemas y un niño sano a término. Desde entonces he controlado la administración de heparina a dosis controladas en mujeres en torno a los 40 años de edad abortadoras de repetición, y en todas el resultado ha sido un embarazo a término.
Los resultados han sido siempre buenos, independientemente de que existiera alguna circunstancia biológica relacionada con procesos trombóticos o no.
El dato más destacable que observamos fue la necesidad de realizar cambios en la dosis de heparína, generalmente aumentándola a lo largo del embarazo en nueve de las once pacientes para poder mantener los niveles de factor anti Xa por encima de 0.2 UI/mL.
Los importantes cambios fisiológicos que se producen en la mujer embarazada justificarían esta irregular respuesta a la heparina. No es descabellado por tanto decir que si lo que se espera es algún efecto beneficioso de la heparina, administrar dosis fijas profilácticas bajas sería insuficiente en un elevado porcentaje de mujeres embarazadas.
El que aparentemente funcione en mujeres sin anticuerpos antifosfolípido ni otra de las anomalías biológicas actualmente asociadas a trombofilia, hace pensar que la eficacia del tratamiento puede no estar necesariamente asociada a la capacidad antitrombótica de la heparina, sino a otras propiedades biológicas de la molécula.
En múltiples estudios experimentales, la heparina ha demostrado ser un estimulante de diferentes citoquinas que favorecen el crecimiento y la correcta reordenación vascular, la estructura del trofoblasto y de las vellosidades coriónicas en diferentes situaciones patológicas, como la preeclampsia.
Otras propiedades antiinflamatorias podrían jugar también un papel. La asociación con aspirina a bajas dosis además, parece favorecer esta vía.
Por todo lo expuesto, es posible que las guías actuales negando un posible efecto beneficioso de la heparina en el embarazo de mujeres con historial de abortos de repetición, puedan no estar demasiado bien fundamentadas y que se requiera un abordaje diferente del problema valorando distintas dosis y diferentes tipos de heparinas. En conclusión, en nuestra experiencia limitada pero muy alentadora, el uso de heparina durante el embarazo debe hacerse ajustando la dosis para conseguir actividad adecuada de anti factor Xa. El uso de dosis fijas bajas probablemente sólo sea útil en mujeres de bajo peso.
